微波热消融治疗甲状腺乳头状癌的疗效及随访研究

300例微小癌无一处远处转移,仅两例复发,美国《甲状腺外科学》第二版已把热消融推荐为甲状腺微小癌潜在首选治疗方式(国内翻译为首选治疗)。

 
近年来,甲状腺癌的发病率在全球范围内均呈现快速增长的趋势,是目前最常见的内分泌癌。根据中国国家癌症中心的相关报道,甲状腺癌的发病率目前已经位居恶性肿瘤的第四位。与我国相邻的韩国,甲状腺癌的发病率亦呈持续增长。但于此同时,大多数的甲状腺乳头状癌预后非常好,其5年、10年的生存率接近100%。换言之,大多数甲状腺乳头状癌是相对惰性的、低危的,特别是一些低危型PTC,其生存率和正常人群几乎无异。目前对于甲状腺乳头状癌的外科治疗方法仍采用甲状腺全切术或者单侧腺叶切除术,这种手术方式为了将甲状腺癌“一网打尽”,不惜牺牲正常的甲状腺组织,其结果自然会造成患者内源性的甲状腺激素丧失,不得不依赖外源性补给,终身服用优甲乐等甲状腺激素类药物。长期服用优甲乐给患者造成的副作用是不容忽视的,高度重视患者治疗后的生活质量是选择甲状腺乳头状癌治疗方式、制定治疗方案时应该通盘考虑的超前意识。
 

一味地实施外科手术切除,是否存在方式不当或者使用过度,已经在外科学界内部引起一定的重视和争议。从患者自身的机体与心理体验反馈来看,越来越多的病人对外科手术产生抵触。我们长征医院超声诊疗科介入治疗团队,从2007年开始对甲状腺乳头状微小癌采取射频、微波消融治疗(图1),迄今没有发生一例肿瘤远处脏器转移,没有发生一例甲状腺乳头状癌致死病例。尤其是从2011年以后,乳头状癌微波消融技术进入了快速发展阶段,不同病期的病人逐渐增多。超声引导下的射频、微波热消融治疗,其最大特点是微创、精准、保留正常无瘤腺体组织,从临床角度看具有没有皮肤疤痕、不需要终身服用优甲乐、并发症极少而且很轻微的优点,进而引起患者群的关注与兴趣。但是热消融治疗乳头状癌的疗效如何,却是甲状腺外科医师十分担忧的核心问题,也是从事热消融治疗研究者必须明确回答的问题。

 
在此我们重点回顾分析2011年-2017年上海长征医院和上海国际医学中心进行超声引导下微波热消融治疗cN0期(即发现甲状腺癌时,患者颈部淋巴结尚没有转移的证据)甲状腺乳头状癌的患者临床资料,剖析微波热消融治疗的临床疗效。

经过最长时间达6年的严密动态随访,近300例接受治疗的患者中,仅有2例患者分别出现了甲状腺内复发和颈部淋巴结转移,通过再次消融后未再出现复发。癌结节消融后消融区呈现逐渐缩小并最终完全消失。不仅颈部外观看不出任何治疗痕迹,很多患者在术后1年复查时超声检查在甲状腺腺体内也看不到治疗的痕迹,原有的结节区已经被正常的甲状腺组织替代了。微波热消融治疗达到外科手术切除的治愈效果。微波热消融仅损毁癌灶和癌灶相邻部分腺体组织,保留了大部分正常腺体组织,治疗后患者的甲状腺功能仍然保持在正常范围之内。少部分患者甲功指标发生波动,但是无需特别干预,逐渐回归正常范围内。

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在实施微波消融治疗甲状腺乳头状癌时,我们采用多种先进的技术手段,确保治疗的彻底性和安全性。

 

一、超声造影

通过超声造影观察热消融治疗范围是否够广、凝固程度是否够透。消融治疗前甲状腺癌灶内因血供丰富,超声造影呈现明显的增强;消融后癌灶血管闭合,血供丧失,超声造影剂不能再进入原结节区域,因此而表现为充盈缺损(图2)。超声造影是评估癌灶热消融十分敏感和准确的手段。

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图2 1-2 消融前即刻超声造影图,癌灶血供丰富;3-4 消融后即刻超声造影图,消融区完全覆盖原癌灶;消融区内血供丧失,无造影剂充填

二、癌细胞活性检测

消融后即刻,对消融区进行穿刺活检进行细胞呼吸酶活性的检测,从分子水平为乳头状癌消融后失活提供客观的、公认的评价(图略)。

 

三、结构与活性评估

消融后6个月时对每一例患者癌灶消融区再次穿刺活检,进行病理学和酶组织化学检测,从结构与活性两个方面再次评估癌细胞的灭活程度和广度(图3)。

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图3 a. 消融前粗针活检组织学检查,甲状腺乳头状癌病理表现;b. 消融后6个月对消融区粗针活检组织学检查,组织结构崩解,无恶性肿瘤证据

 
四、消融区体积变化
溶解、吞噬、清除是机体免疫活性细胞对热消融后坏死区的自然修复过程。消融区萎缩、消散是必然趋势,但是其进展的速度受到多种因素的制约,因而超声检查时可以见到消融区的吸收速度因人而异,甚至因结节而异。统计结果表明,1年时消融区消散率约87.34%(下图)。

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五、甲状腺功能变化
消融后患者均口服优甲乐予以抑制治疗,术后6月穿刺评估未见有肿瘤复发证据的予以停药,停药后甲状腺功能逐渐恢复正常(表1)。

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六、并发症发生率

高频超声对颈部细微结构具有极好的分辨与显示能力,超声引导下消融治疗,具有安全的引导与监测。在综合使用液体隔离法、HA防粘连法、芬必得抗炎法等技术方法支持下,热消融治疗过程非常安全。本组病例中未出现低钙血症,喉返神经损伤,血肿,气管损伤,食管损伤以及感染等严重并发症。消融治疗过程是在局麻下进行,少数患者出现牙齿、耳部、颞部等放射痛,停止消融功率输出时,疼痛即刻缓解。

超声引导下治疗甲状腺乳头状癌是可行且安全的,在保留腺体功能的同时亦损毁了病灶,并且其复发率极低;同时该治疗对患者的创伤小,无严重并发症发生,手术风险较低。对没有淋巴结转移的cN0期甲状腺乳头状癌,微波消融具有切实疗效,综合其微创优势,有望推广普及。

 

原作:吴震中 章建全 陈红琼
全文转载自公众号超声介入技术,点此查看原文

zhangtong

张彤医生

主任医师,郴州市第一人民医院(集团)超声医学中心主任、学科带头人,郴州市C类人才、知名专家,中国医师协会超声介入医师分会委员